Пухлини, Детальна інформація

деформований живіт або крижово-куприкова ділянка — при пухлинах черевної порожнини або заочеревинного простору, малого таза тощо. Крім того, нерідко звертає на себе увагу значно виражена сітка кровоносних судин, пастозність, набряк ділянки тіла, кінцівки, чого ніколи не буває в нормі.

Надзвичайно важливе значення має пальпація. Пальпують ніжно, кінчиками пальців, не травмуючи пухлину. Потрібно пам'ятати, що груба пальпація сприяє потраплянню елементів пухлини в лімфу і кров, тобто збільшує ризик метастазування. Пальпацію необхідно проводити планомірно. Погладжуючи голову дитини, щоб заспокоїти її, з'ясовують, чи немає вузлів. Потім вивчають стан щитоподібної залози. З особливою увагою необхідно визначати стан лімфовузлів усіх ділянок, доступних для пальпації, і, зокрема, типові зони регіонарної течії лімфи (для нижніх кінцівок, прямої кишки — пахові, здухвинні вузли; для верхніх кінцівок — ліктьові, пахвинні, шийні; для молочної залози — пахвинні, підключичні і надключичні;

для голови — підщелепні, шийні). Особливо уважно слід пропальпувати ділянку в куті між ключицею і киваючим м'язом зліва — типова локалізація досить частого метастазування пухлин черевної та грудної порожнин, молочної залози (метастаз Вірхова — щільний круглий вузол різних розмірів). Його виявлення свідчить про IV стадію процесу. Лімфовузли уражені метастазами, збільшені, щільні, безболісні, з чіткими контурами, як правило, округлі, інколи спаяні між собою в конгломерати.

Обов'язковим компонентом профілактичних оглядів, а тим більше за наявності пухлини будь-якої локалізації, має бути пальпація живота. Вона є найпростішим, але дуже важливим щодо інформативності методом. Пропальпувати живіт можна в кожного, навіть у дитини, яка плаче, використовуючи паузи вдиху. Найголовніше — це виключити наявність асциту і з'ясувати стан печінки, в якій дуже часто локалізуються метастази. Уражена метастазами печінка збільшена, щільна, бугриста, з округленим краєм. Щільний пупок свідчить про наявність метастазу. У дітей, крім печінки і селезінки, обов'язково необхідно пропальпувати ділянки нирок і па-равертебральну зону — найчастіші локалізації нефробластоми і нейробластоми. У дітей у разі сумнівних результатів доцільно пропальпувати живіт під наркозом і навіть в умовах релаксації. У період апное (3—4 хв) проводять штучну вентиляцію легенів за допомогою маски наркозного апарата і одночасно пальпацію всіх ділянок живота і заочеревинного простору. Крім того, якщо необхідно, виконують різні маніпуляції (пункції, катетеризації тощо). Спостерігають за дитиною до повного відновлення самостійного дихання.

У разі підозри на пухлину черевної порожнини, таза обов'язковим і незамінним є бімануальне пальцьове (через черевну стінку і пряму кишку) дослідження. При цьому можна знайти збільшений яєчник (метастаз Крукенберга) або вузол-інфільтрат ділянки міхурово-прямокишкової очеревини (метастаз Шніцлера), найчастіше ракової пухлини шлунка. У всіх жінок, незалежно від локалізації пухлини, проводять гінекологічне дослідження.

Пальпація нерідко дає змогу визначити розміри, форму, поверхню, консистенцію, болючість, відношення до сусідніх тканин та рухомість пухлини. Ці ознаки залежать від природи пухлини, її локалізації, стадії процесу. Необхідно підкреслити таке. Симптом "рухомість пухлини" прийнято вважати вирішальним у визначенні її природи: рухома пухлина — ознака доброякісності, і навпаки. Але це не завжди так. Злоякісні пухлини внутрішніх органів порівняно тривалий час рухомі, а нерухомість свідчить про спаяність, або зрощення, пухлини з суміжними тканинами та органами. Пухлини заочеревинного простору, порожнини таза (доброякісні і злоякісні), як правило, нерухомі. Але хворі з такою патологією, за рідкісним винятком, операбельні. Відмовити їм в операції на підставі симптому "нерухомості пухлини" — це тактична лікарська помилка. Тому потрібна досить обережна і вірна інтерпретація названого симптому.

Перкусію та аускультацію проводять за загальноприйнятою методикою.

Загальноприйняті і спеціальні методи дослідження

Для уточнення діагнозу (його верифікації і визначення меж поширення процесу) застосовується низка методик обстеження.

Лабораторні дослідження (клінічний, біохімічний, імунологічний, гематологічний аналізи крові; клінічні аналізи сечі, мокротиння, калу, шлункового соку, ліквора; вивчення маркерів пухлин, ферментні дослідження).

Морфологічна діагностика (цитологічні і патогістологічні дослідження) з використанням пункційної (голкою), інцизійної (шматочок із пухлини), ексцизійної (видаляється вся підозріла ділянка, наприклад, сектор молочної залози) біопсії, а також трепанобіопсії (трепаном), щипцевої біопсії (щипчиками), кюретажу (при вишкрібанні).

Ендоскопічні дослідження (бронхоскопія, торакоскопія, езофагоскопія, гастродуоденоскопія, лапароскопія, колоноскопія, ректоскопія, цистоскопія тощо).

Термографія.

Ультразвукове дослідження (ехо-, сонографія).

Рентгенологічна діагностика (безконтрастні і з штучним контрастуванням): рентгенографія, томографія, рентгеноскопія, пневмографія, лімфо-графія, урографія, холецистографія, вірсунгографія, артеріо-, флебогра-фія тощо).

Радіонуклідна діагностика (сканування, сцинтиграфія радіонуклідами).

Комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія (остання без опромінення). Діагностична операція — останній етап, якщо діагноз не встановлено і не знято підозру на наявність пухлини. До неї необхідно підготуватись як до лікувального втручання, тому що воно може закінчитись видаленням пухлини.

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ 13 ПУХЛИНАМИ

Загальні принципи лікування

Лікування хворих із доброякісними новоутвореннями, як правило, хірургічне. Видалення пухлини необхідне: а) за наявності підозри на маліг-нізацію; б) при механічному здавленні органів чи тканинних структур; в) з метою запобігання злоякісній трансформації. Новоутворення видаляють разом із капсулою, а ще ліпше — в межах здорових тканин для запобігання рецидивам, які все-таки зустрічаються. Якщо виникла підозра , що пухлина злоякісна, проводять термінове гістологічне дослідження.

Сучасне лікування хворих із злоякісними пухлинами досить складне. Таких пацієнтів лікувати потрібно ефективно, невідкладно, навіть терміново. Для цього крім знань і уміння лікаря, необхідні апаратура для променевої терапії, гіпертермії, хіміотерапевтичні, гормональні, імунотерапев-тичні препарати. Найбільш надійними вважаються комбінований і комплексний методи. При комбінованому методі використовують 2 види лікування (хірургічний і променевий; хірургічний і хіміотерапевтичний;

променевий і хіміотерапевтичний); при комплексному — всі 3 види лікування (операція, променева терапія, поліхіміотерапія) в різних варіантах. Поєднаний метод — це різні способи одного і того самого методу (наприклад, поєднання зовнішнього і внутрішньотканинного опромінення).

Розрізняють 3 групи протипухлинних заходів: 1-ша — місцеворегіонар-ні (операції, перфузії хіміопрепаратів, променева терапія); 2-га — загальні (хіміо-, гормонотерапія); 3-тя — допоміжні (імунотерапія, гіперглікемія, гіпертермія).

Лікування може бути радикальним, паліативним і симптоматичним. Радикальне — це таке лікування, коли видаляються або іншим чином знешкоджуються всі елементи пухлини. Цей термін якоюсь мірою умовний, тому що медицина ще неспроможна виявити всю дисемінацію пухлини. Тому розрізняють клінічне (визначається одразу ж після лікування) і біологічне (за віддаленими результатими) поняття видужання.

У разі паліативного лікування через велике поширення пухлини одужання неможливе. Його мета — зменшити пухлину, затримати її ріст, зменшити інтоксикацію, подовжити життя хворого. Симптоматичним лікуванням не передбачається досягти протипухлинного ефекту. Його мета — усунути або лише зменшити прояви пухлини (протибольова терапія, накладення фістул, анастомозів у разі непрохідності тощо).

Наслідки лікування залежать від багатьох чинників. Велике, нерідко вирішальне, значення мають біологічні критерії захворювання та своєчасність і адекватність проведеного лікування.

Виділяють місцеві та загальні патофізіологічні критерії. Місцеві критерії — це біологічні властивості і стадія пухлини (локалізація, анатомічна форма росту, гістологічна структура і ступінь анаплазії, ступінь поширення, темп росту і патогенетичний тип пухлини тощо). Загальні критерії — це особливості організму хворого (вік, супутні захворювання, функціональний стан життєво важливих органів, рівень імунокомпетентності гормональних та обмінних процесів).

Хірургічний метод лікування

Показанням до хірургічного методу лікування онкологічного хворого є наявність пухлини. До радикального втручання виділяють такі протипоказання: а) абсолютні, якими є віддалені метастази; б) відносні — сукупність чинників, які обтяжують стан хворого (важкі супутні захворювання, похилий вік, велика пухлина складної локалізації тощо). Протипоказання мають бути об'єктивними, хоча особистий досвід, переконання і погляди хірурга теж є вагомими. У разі сумнівної операбельності необхідно проводити втручання, яке має бути останньою діагностичною процедурою. Відмова хірурга від операції на основі сумнівів щодо операбельності є грубою тактичною помилкою.

Розрізняють такі в іди операцій: