Пухлини, Детальна інформація

Передраковий стан

Передрак — це різні процеси і стани, які передують злоякісним пухлинам і нерідко на них перетворюються. Цей термін з'явився 1896 р. на Міжнародному конгресі дерматологів у Лондоні, коли В.Дюбрейль кератози назвав передраком. 1911 р. І. Орт назвав передраком виразку шлунка. У 20-х роках стверджувалося, що рак не виникає в здоровому органі. Л.М.Шабад (1967) вважав, що рак має свій передрак, але не кожний передрак переходить у рак.

Виділено 2 форми передраку: облігатний (обов'язковий), тобто захворювання, які неминуче переходять у рак, і факультативний, коли перед-пухлинні стани не обов'язково переходять у рак.

Л.М.Шабад (1967) виділяв 4 стадії, періоди розвитку ракової пухлини. І стадія — дифузна гіперплазія. На її тлі мультицентрично виникають мікроскопічні фокуси розростання малодиференційованих клітин, це II стадія — локальні проліферати. Проліферати збільшуються і зливаються, таким чином утворюючи вузол з експансивним характером росту, це III стадія — доброякісна пухлина. Потенція росту новоутворень різна: одні протягом усього життя залишаються доброякісними, інші — досить швидко малігнізуються і стають злоякісними — IV стадія розвитку.

Відома також схема послідовності морфологічних змін розвитку пухлини: нормальний епітелій — дисплазія — карцинома in situ- карцинома з мікроінвазією — мікрокарцинома — передклінічна карцинома — інвазив-на карцинома.

Ці уявлення про передрак дають надію на профілактику раку шляхом виявлення і лікування хворих із передраковими станами. Це положення і понині є головним у концепції протиракової боротьби.

Але багаторічна робота з виявлення і лікування передпухлинних захворювань, як вважали провідні онкологи колишнього СРСР М.М.Блохін і М.П.Напалков, не дала відчутного наслідку щодо зниження захворюваності на злоякісні пухлини, а навпаки, як свідчить досвід, вона невпинно зростає.

Останнім часом завдяки успіхам експериментальної онкології морфологічні дослідження показали можливість виникнення раку різних органів без попередніх морфологічних змін у них. Це послужило підставою для сумніву щодо правильності чотиристадійної схеми Л.М.Шабада про виникнення ракової пухлини. Також доведено, що сучасні канцерогени спричиняють рак різних органів навіть при одноразовому їх уведенні шляхом двостадійного канцерогенезу. Багатостадійність не спостерігається і при вірусному бластомогенезі. Низка фактів свідчить про те, що більшість злоякісних пухлин виникає не внаслідок хронічних захворювань, a de novo.

Положення — лікування передраку є профілактикою раку — хоча на практиці і не дуже ефективне, все ж таки ще має залишатися діючим. Практична медицина зобов'язана орієнтуватися поки що на цей принцип. Для виявлення пухлин на ранніх стадіях необхідно проводити якісніші профілактичні огляди всього населення, "поголовне" ендоскопічне обстеження, як це робиться в деяких країнах (Японія), і вдосконалювати методи діагностики. Це і дасть змогу поліпшити результати лікування.

Профілактика. Виділяють 3 етапи і 3 напрямки профілактики злоякісних пухл ин.

І етап — запобігання появі атипових клітин і клітинних проліфератів як основи для злоякісного росту. На цьому етапі особливого значення набувають такі види профілактики, як суспільна (загальнодержавна) та особиста. Це — первинна профілактика (деканцерогенізація повітря, води, грунту, продуктів харчування), її мета — максимально уникнути впливу шкідливих чинників навколишнього середовища, боротися за нормальну екологічну обстановку.

II етап — своєчасне виявлення клітинних проліфератів (тобто передраку) і адекватне лікування осіб із передбластоматозним станом. Хворі, які не лікувались або не оздоровлені, мають постійно бути на диспансерному обліку.

III етап — запобігання прогресуванню виявленої пухлини шляхом застосування оптимальних методів лікування.

Індустріальний напрямок профілактики полягає в тому, щоб звести до мінімуму появу і вплив на людей промислових шкідливих канцерогенів (будівництво підприємств із надійними захисними спорудами, сучасною технологією переробки шкідливих продуктів та їх утилізацією; автоматизація шкідливих ділянок виробництва; конструювання двигунів, які найменше забруднюють атмосферу продуктами неповного згоряння; побудова міст та озеленення вулиць, що добре провітрюються.

Гігієнічний напрямок — дотримання правил особистої гігієни, боротьба зі шкідливими звичками.

Клінічний напрямок — це виявлення і оздоровлення хворих із перед-бластоматозними станами.

Види новоутворень

Сучасна класифікація пухлин базується на клінічному і морфологічному принципах. Усі новоутворення поділяють на доброякісні та злоякісні.

А. Доброякісні новоутворення (tumor benignus) називають за тими тканинами, де вони виникли, і додають суфікс-ома: з жирової тканини — ліпома; з м'язів — міома; із судин — ангіома; з нервів — невринома; з хряща — хондрома і т.д. Поверхнево розміщені доброякісні новоутворення здебільшого мають округлу форму, чіткі контури, вони безболісні, рухомі, оскільки не зв'язані з оточуючими тканинами; регіонарні лімфовузли не збільшені, метастазів не буває.

Доброякісні новоутворення за клітинною структурою майже не відрізняються від тканини, з якої виникли; ростуть, як правило, повільно (впродовж декількох років, досягаючи інколи значних розмірів), експансивно, тобто не вростають у суміжні тканини та органи, а лише відтісняють їх, мають капсулу різної товщини. Вони не впливають на загальний стан організму. Клінічне можуть виявлятись ознаками здавлення сусідніх порожнистих органів, великих судин, нервів. Інколи доброякісні новоутворення можуть порушувати функції органів чи систем організму, навіть бути загрозою для життя (здавлення органів середостіння, головного мозку тощо).

Б. Місцеводеструктуючі пухлини (раніше їх називали "потенційно злоякісними", "напівзлоякісними") за морфологічними ознаками є доброякісними, але за інфільтративним ростом та клінічним перебігом (з частими рецидивами) більше схожі на злоякісні. Це десмоїдні фіброми (агресивний фіброматоз), які незалежно від розмірів пухлини деякі автори називають фібросаркомою І стадії; фіброми носогорла і міжм'язові ліпоми, що дифу-зно інфільтрують сусідні тканини і рецидивують; гігантоклітинні пухлини;

гемангіоендотеліоми; аденоми бронхів.

В. "Рак на місці" (Cancer in situ-cr is) — це преінвазивна пухлина, тобто вона перебуває в неінфільтративній фазі розвитку і локалізована лише в межах слизової оболонки. Найчастіше діагностується в ділянці шийки матки завдяки широкому застосуванню кольпоскопії.

Г. Злоякісні пухлини (tumor malignus) розділяють на 2 великі групи:

1-ша — епітеліальні, що розвиваються із залозового або покривного епітелію, — рак (cancer, carcinoma); 2-га — сполучнотканинні, мезенхімальні — саркома (sarcoma — від грец. sarcos — м'ясо) — osteosarcoma, neurosarco-ma, angiosarcoma тощо. До групи мезенхімальних пухлин включають також гемобластози (в основному лейкози, неходжкінські лімфоми, лімфогранулематоз). Слід відзначити, що в більшості зарубіжних країн терміном "рак" називають усі злоякісні пухлини незалежно від їх тканинного походження. У нашій країні раком називають лише епітеліальні пухлини.

Для злоякісних пухлин характерні такі особливості: а) швидкий ріст пухлини внаслідок безконтрольного розмноження клітин; 6) відносна автономність, тобто незалежність розмноження клітин; в) анаплазія (втрата диференціювання, властивостей, які характерні для нормальних диференційованих клітин); г) інвазивний, або інфільтративний ріст — пухлина вростає в суміжні тканини, руйнуючи їх, на різну глибину у вигляді інфільтратів, паростків і тяжів, які нагадують клешні рака, що дало стародавнім лікарям підставу назвати цю хворобу "рак". У зв'язку із цим межі пухлини точно визначити майже неможливо. Клінічне злоякісні пухлини, як правило, бугристі, щільні, малорухомі або нерухомі, спаяні із сусідніми тканинами, не мають капсули. Виділяють 2 типи росту пухлин; ендофітний (подібний до інфільтративного) і екзофітний, коли пухлина росте в просвіт органа з відносно чіткими краями, рідше і пізніше метастазує. Тому, щоб втручання було радикальним, пухлину, особливо ендофітну, потрібно видаляти з частиною оточуючих тканин, іноді навіть з декількома органами, ділянкою тіла чи кінцівкою; д) схильність до рецидивів. Рецидиви найчастіше виникають якраз через інфільтруючий ріст і наявність комплексів клітин пухлини в начебто здорових тканинах; е) здатність метастазу вати. Спочатку пухлина локалізована. З часом (через декілька тижнів, місяців) унаслідок інфільтративного росту руйнуються базальні мембрани тканини, розпочинається поширення процесу. Метастазування відбувається в декілька етапів: І — відділення клітин від пухлини; II — проникнення клітин у лімфатичне і (або) судинне кровоносне русло; III — міграція, циркуляція клітин у лімфі і крові по всьому організму. У цей період багато клітин унаслідок імунітету лізується і гине. Ті, що зберегли життєздатність, переходять до IV етапу — прилипання до стінки судини або в лімфатичному вузлі; V — утворення пухлинного емболу; VI — вихід клітин із судини назовні; VII — утворення і розвиток метастатичного вузла.

Карциноми метастазують спочатку лімфогенно, пізніше — гематогенне, саркоми із самого початку — гематогенне. Метастази карцином здебільшого осідають у регіонарних лімфовузлах, які є барь'єром на шляхах поширення елементів пухлини. У разі появи віддалених лімфогенних метастазів, нерідко в надключичній ділянці зліва (метастаз Вірхова), або гематогенних у різних органах — настає дисемінована фаза, тобто IV стадія пухлини. Метастази частіше множинні. Існує деяка закономірність метастазування. У кістки скелета метастазують здебільшого рак легенів, нирки, передміхурової, молочної залоз. Виділяють 2 форми метастазів: а) остео-літичні (лізис ділянки кістки); б) остеобластичні (настає остеосклероз). Найтиповішою є локалізація метастазів у кістках: рак молочної залози — в нижньогрудному, поперековому відділі хребта; рак передміхурової залози—в кістках таза. У печінку і легені можуть метастазувати карцинома і саркома різних локалізацій. У селезінці метастази, як і первинні пухлини, практично не зустрічаються.

Бувають також імплантаційні метастази. Вони з'являються внаслідок переносу клітин пухлини на здорові тканини під час операції (своєрідне перещеплення пухлини).

На стику онкології, педіатрії та дитячої хірургії виникла нова самостійна дисципліна — дитяча онкологія. Вона має багато спільного із загальною онкологією, але і має свої особливості.

Більшість пухлин у дітей є природженими. Про це свідчать випадки трансплацентарного бластомогенезу (передача пухлин через плаценту). Поява деяких пухлин пов'язана з вадами розвитку.